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Sisyphos im Management des deutschen Gesundheitswesens

Kann es eine optimale Struktur für das deutsche Gesundheitswesen geben? Was heißt es für einen solchen Koloss, effektiv zu arbeiten? Und wie geht man sinnvoll mit Regelabweichungen im Gesundheitssystem um? 

Diesen und ähnlichen Fragen geht Metaplan-Partner Thomas Schnelle im folgenden Interview mit der Publizistin Eva Britsch nach.

 

Eva Britsch: „Sisyphos im Management – die vergebliche Suche nach der optimalen Organisationsstruktur“ heißt ein bekanntes organisationssoziologisches Buch. Klingt so, als gebe es keine optimale Organisationsstruktur?

Thomas Schnelle: Richtig. Optimal hieße eine Organisation, in der es keine Reibungsverluste gibt. Aber Organisation heißt Arbeitsteilung in verschiedene Funktionen und diese wieder zusammenzuführen. Damit entstehen fokussierte Perspektiven, unterschiedliche ‘lokale Rationalitäten’, unterschiedliche Interessen, Schnittstellen und Auseinandersetzung an den Schnittstellen. Dafür bezahlt die Organisation immer einen Preis: den Reibungsverlust an den Schnittstellen. Bei der Ausgestaltung einer Organisation kann man ‘nur’ darauf achten, dass die Auseinandersetzungen nicht lähmen, sondern zu für die Zukunft sinnvollen Priorisierungen und Entscheidungen führen.

Unterscheiden Organisationssoziologen verschiedene Arten von Organisationen?

Zunächst nicht: Eine Organisation definiert sich darüber, dass sie, anders als andere soziale Systeme, über die Mitgliedschaft entscheidet: Die Bedingungen der Mitgliedschaft sind definiert, und die Mitgliedschaft kann beendet werden.

Ferner geht die systemtheoretische Organisationssoziologie davon aus, dass die Struktur einer Organisation über drei Typen von Entscheidungsprämissen, also Strukturmerkmalen, gestaltet wird:

• Kommunikations- beziehungsweise Entscheidungswege: Wo wird entschieden, welche Kommunikationswege herrschen?

• Programme: Was soll man tun und was darf man tun, ohne einen Fehler zu machen?

• Personal: Welche Person oder welcher Typ von Person tut etwas?

Ist das deutsche Gesundheitswesen eine Organisation?

Nein, das Gesundheitssystem selbst ist keine Organisation, sondern besteht aus einer Vielzahl von Organisationen. Sie sind wechselseitig auf vielfältige Art voneinander abhängig. Sie bilden aber ihre je eigenen Organisationsstrukturen aus.

Das deutsche Gesundheitswesen ist durch den Föderalismus geprägt. Das heißt, es gibt unterschiedliche Zuständigkeiten. Gibt es etwas Vergleichbares in der System-Landschaft?

Das Gesundheitswesen besteht aus einer großen Zahl von Organisationen mit ihren jeweils eigenen Mitgliedschaftsbedingungen. Zwischen den Organisationen – in deren jeweiligem organisationalen Umfeld – gibt es viele Verflechtungen und Abhängigkeiten. Das ist an sich nichts Besonderes.

Das Gesundheitswesen in England ist zum Beispiel auch in vielen Bereichen stark dezentral (‘föderalistisch’) gestaltet, zum Beispiel über die lokal-regionalen Primary Care Trusts. Die setzen durchaus sehr unterschiedliche Regeln.

11 Prozent des Bruttoinlandsprodukts kostet das Deutsche Gesundheitswesen. Rund 7 Millionen Menschen arbeiten in dem System aus Krankenkassen, Krankenhäusern und ambulanter Versorgung sowie der Medizintechnikbranche oder der Pharmaindustrie. Aus organisationssoziologischer Sicht: Kann so ein Kollos effizient und gut funktionieren?

Eine Alternative dürfte es kaum geben! Natürlich ist dieses System besonders komplex dadurch, dass Leistungsbezahler und Leistungsempfänger in aller Regel auseinanderfallen. Zudem muss sich eine so große Zahl von unterschiedlichen Akteuren auf die jeweils geltenden Bedingungen einstellen. Keiner der Akteure kann zwar beliebig handeln, aber alle haben immer doch verschiedene Handlungsoptionen. Niemand kann vorhersehen, welche Handlungsstrategien die jeweils anderen Akteure entwickeln: Wie immer eine Akteursgruppe handelt, dies ändert die Bedingungen für alle anderen.

Wie sähe die optimale Organisationsstruktur für das deutsche Gesundheitswesen aus?

Eine ‚optimale‘ Struktur des Gesundheitswesens kann es nicht geben!

Politisch gab es immer ein Hin und Her zwischen Regionalisierung und Zentralisierung. Was ist der richtige Weg?

Das Hin und Her, etwas anderes bleibt nicht: Wie immer die Regeln definiert werden, die Akteure stellen sich darauf ein, um die Bedingungen für sich zu optimieren. Und Akteure sind immer ‚schlauer‘ als die Regeln. Deshalb bleibt als einzig sinnvolle Reaktion, die Regeln wieder zu ändern, damit zu verunsichern und die Akteure zu zwingen, sich auf veränderte Regeln einzustellen.

Die Regionalisierung hat Vorteile?

Die Regionalisierung vieler Regeln hat einen für die Gesundheitspolitik willkommenen Effekt: So können Berufsgruppen, die sich in nationalen Verbänden organisieren, sich nicht sinnvoll über Handlungsstrategien austauschen und darüber weiter optimieren.

Ärzte beklagen sich immer wieder über die Ökonomisierung des Gesundheitswesens. Lässt sich ein Krankenhaus mit einem normalen Unternehmen vergleichen oder wirken hier andere Dynamiken?

Ökonomische und nicht-ökonomische Ziele treten in vielen Lebensbereichen in Konflikt, neben dem Gesundheitswesen zum Beispiel in der Landwirtschaft, der Energiewirtschaft, im Umweltschutz. Insofern ist dieser Konflikt nichts gesundheitsspezifisches. Der Zielkonflikt muss immer neu austariert werden.

Ist es normal, dass Ärzte die Ökonomisierung beklagen?

Es ist nicht so, dass dieser Konflikt auch im Gesundheitswesen nicht schon immer bestanden hätte. Wenn Akteursgruppen über die von ihnen wahrgenommene Ökonomisierung des Gesundheitswesens klagen, klagen sie aus Sicht anderer über die Veränderung, also Begrenzung, ihrer ökonomischen Bedingungen in diesem System.

In Krankenhäusern gelten straffe Hierarchien. Sie sagen, dass Hierarchien für Unternehmen nützlich sind. Gesundheitsökonomen fordern jedoch eine stärkere Substitution ärztlicher Leistungen. Hat der Halbgott in weiß ausgedient?

Jede Organisation, die über etwa 30 Mitglieder anwächst, braucht eine Hierarchie und Arbeitsteilung und formale Regeln: Ohne die würde jeder mit jedem über alles kommunizieren. Das wäre der Stillstand.

Also weiter wie bisher?

Die Substitution ärztlicher Leistungen meint ja die Übernahme bestimmter Tätigkeiten durch das Pflegepersonal, die bislang durch Ärzte vorgenommen wurden. So wie das in anderen Ländern historisch schon lange war.

In Krankenhäusern sind die Hierarchien zwischen Ärzte- und Pflegeschaft formal strikt getrennt, bis in die jeweils eigene Leitungsfunktion innerhalb der Krankenhausleitung. Was sich hier verändert, ist weniger die hierarchische Ordnung als die Arbeitsteilung zwischen den Funktionen. Ich glaube nicht, dass damit die Autonomie ärztlichen Handelns eingeschränkt wird.

Wodurch wird ärztliches Handeln bestimmt?

Die Autonomie ärztlichen Handelns wird – in der Wahrnehmung von Ärzten und anderen – eher durch den Einfluss der Kaufleute und der Betriebswirtschaft eingeengt. Ich sage bewusst ‚in der Wahrnehmung‘: Denn durch den medizinischen Fortschritt nehmen die Handlungsmöglichkeiten der Ärzte stark zu – klar, einiges wird durch den Fortschritt auch obsolet. Erst dadurch entsteht die Notwendigkeit, diese Handlungsmöglichkeiten durch wirtschaftliche Überlegungen einzugrenzen. Die Grenzziehungen werden also deutlicher – und das wird dann als Eingrenzungen der (an sich anwachsenden) ärztlichen Autonomie wahrgenommen.

Hinzu kommt, dass es in vielen Bereichen schier unmöglich ist, objektiv zu bestimmen, was tatsächlicher medizinischer Bedarf ist. Beispiel psychiatrische Versorgung: Wo immer einer Klinikabteilung, einer Ambulanz oder einer Praxis ein Kapazitätsanstieg erlaubt wird, ist der innerhalb von ein bis zwei Wochen gefüllt. Niemand kann objektiv sagen: Bis wohin geht der Bedarf? Und wo sucht sich die Kapazität den Bedarf?

Im Gesundheitswesen gab es massive Korruption, weshalb ein Anti-Korruptionsgesetz verabschiedet wurde. Ärzte, die Fangpauschalen kassieren oder sich von Pharmavertretern kaufen lassen. Warum sind Institutionen für Korruption anfällig?

Weil halt jeder Akteur im Rahmen der ihm gesetzten Möglichkeiten nach der eigenen Optimierung sucht. Neben den Beispielen für Korruption, die wir alle eindeutig verurteilen, gibt es auch solche, bei denen man sich fragen kann, ob es eine für das Gesundheitswesen nützliche Regelabweichung ist. Beispiel enterale Ernährung bei onkologischen Patienten: Die Margen sind so hoch, dass die Anbieter Ernährungsberatung in den Praxen zur Verfügung stellen können.

Sie sagen, dass es auch nützliche Regelabweichungen in Organisationen gibt?

Wie bei der genannten enteralen Ernährung, ist es so, dass die Margen für die Hersteller so hoch sind, dass sie den Ärzten kostenlose Ernährungsberatung für ihre Patienten anbieten. Davon profitieren Ärzte und Patienten. Ein anderes Beispiel ist die Intubation. Bei der Intubation muss jeder Handgriff stimmen, deshalb üben Notfallärzte das Intubieren an Toten, gerade verstorbenen Patienten – rechtlich ist das nicht erlaubt, aber es profitieren die Lebenden davon, dass es gemacht wird.

Dann das Beispiel Scheinlinienbehandlung in der Onkologie: Manche Medikamente sind nur für die zweite Linie zugelassen, wenn eine Chemotherapie schon gemacht wurde. Manche Patienten sind aber so alt und krank, dass sie keine Chemotherapie mehr wollen, dann geben Onkologen das Medikament unter Vortäuschung falscher Tatsachen, um den Patienten zu helfen.

Wie soll die Organisation mit Regelabweichungen umgehen?

Organisationen können ohne Regelabweichungen nicht überleben: Niemand kann vorhersehen, ob Regeln für jeden Einzelfall sinnvoll sind, und wie und ob sie sich in jedem Einzelfall überhaupt anwenden lassen. Das wird durch tolerierte Regelabweichungen aufgefangen.

Die Organisation muss dabei prüfen:

• Ist die Regelabweichung brauchbar und vorteilhaft für die Organisation, und nicht nur für das einzelne Mitglied?
• Ist die Regelabweichung für die Umwelt (hinreichend) akzeptabel?

• Wie müssen wir das Risiko einschätzen und absichern, wenn die Regelabweichung ‚öffentlich‘ wird?

Wie könnten Strukturen im Gesundheitswesen verbessert werden?

Das ist in der Natur der Sache ein sehr herausforderndes Unterfangen, wie wir es allein durch die Zeitungslektüre verfolgen können:

• Jede Akteursgruppe kämpft für den Erhalt, Ausbau oder gegen den Verlust eigener Interessen. Weil es für alle so schwer beziehungsweise gar nicht zu durchblicken ist, wie sich Veränderungen auswirken, ist das Festhalten am Status Quo oft die scheinbar sicherste Strategie.

• Dazu müssen alle Veränderungen rechtssicher sein.

• Und sie müssen ‚politiksicher‘ sein, das heißt, sie dürfen nicht zu Verunsicherungen der wählenden Bevölkerung führen.

Also Stillstand?

Der Weg ist immer mühsam. Am Erfolgversprechendsten ist aus meiner Sicht ein Diskurs in ‚Think Tanks‘: Hier müssten die Akteursgruppen, die man jeweils braucht, in einen Diskurs eingebunden werden. Dieser Diskurs muss ‚Probedenken‘ ermöglichen: Er muss einerseits ernsthaft sein, andererseits aber der eigentlichen Verhandlungssituation vorgelagert werden. Nur so kann man erreichen, dass die Beteiligten neue Lösungen erdenken und überdenken, ohne zu befürchten, damit gleich Terrain gegenüber anderen preis gegeben zu haben.

 

 

Autor/innen


Eva Britsch

ist Publizistin und erreichbar unter unaeva@aol.com.

Thomas Schnelle

ist Partner bei Metaplan und erreichbar unter ThomasSchnelle@metaplan.com .

 

 

Wir danken dem Metaplan-Professional Dirk Bathen für die Erlaubnis, diesen Text mit einer seiner Arbeiten zu illustrieren.
Mehr davon unter https://www.facebook.com/textverdunkelung/.

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